相続手続支援センター
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※診断申込者は診断対象者本人か、その配偶者もしくは子供に限ります。

■診断入力
生前診断を申込まれる方は下記の項目を入力して送信してください。

申込者氏名
診断者との続柄
性別 男　 女
郵便番号
住所		 〒 - 　※半角で入力してください
電話番号
※半角で入力してください　例:03-1234-5678
メールアドレス 　※半角で入力してください

診断者氏名
性別 男　 女
生年月日 年　 月　 日　※半角で入力してください
郵便番号
住所		 〒 - 　※半角で入力してください
職業

年金加入歴 ※西暦・半角で入力してください
厚生年金　 年 月 日〜 年 月 日
国民年金　 年 月 日〜 年 月 日
共済年金　 年 月 日〜 年 月 日

財産状況
預貯金 あり　 なし
有価証券 あり　 なし
不動産 あり　 なし
会員券 あり　 なし

その他
カード加入 あり　 なし
住居区分 持ち家　 賃貸
住宅ローン残 あり　 なし
自家用車 あり　 なし
生命保険 あり　 なし
損害保険 あり　 なし

家族構成
配偶者 ※生年月日は西暦・半角で入力してください
あり　 なし　生年月日 年 月 日
子供 あり　 なし
※生年月日は西暦・半角で入力してください
　 生年月日 婚姻 障害1級・2級該当
子供1 年 月 日 未婚 既婚 する しない
子供2 年 月 日 未婚 既婚 する しない
子供3 年 月 日 未婚 既婚 する しない
父 ※生年月日は西暦・半角で入力してください
生存　 死亡　　生年月日 年 月 日
母 ※生年月日は西暦・半角で入力してください
生存　 死亡　　生年月日 年 月 日
孫 あり　 なし
※生年月日は西暦・半角で入力してください
　 生年月日 婚姻 障害1級・2級該当
孫1 年 月 日 未婚 既婚 する しない
孫2 年 月 日 未婚 既婚 する しない
孫3 年 月 日 未婚 既婚 する しない
祖父 ※生年月日は西暦・半角で入力してください
生存　 死亡　生年月日 年 月 日
祖母 ※生年月日は西暦・半角で入力してください
生存　 死亡　生年月日 年 月 日
兄弟姉妹 あり　 なし